作為外部經濟金融環境與行業違法違規風險因素交織形成的一種綜合風險，案件風險正逐步被納入監管“法眼”。
上證報昨日從業內獨家獲悉，監管部門調查摸底顯示，今年上半年，數量最多的保險案件風險是詐騙案件。其中，隨著職業金融“黃牛”的現身，保險外部欺詐案件風險更趨復雜、隱蔽。
“黃牛”成保險詐騙新群體
盡管監管部門對保險詐騙的防范與回擊可謂不遺余力，但在多種誘惑的驅動下，以故意制造保險事故、編造虛假事故原因、偽造并提供虛假證明材料等為主的違法違規行為仍時有發生，且手段越發多樣化。
在此背景下，監管部門正持續加強保險業案件高發領域的監管工作。據業內人士介紹，保險業案件風險涉及公司治理、承保、理賠、財務核算及資金運用等各個方面，主要集中在非法集資類、內幕交易類、農業保險等政策性業務類、業外詐騙類等領域。
“監管部門摸底發現，從案件類型來看，上半年數量最多的是詐騙案件。各保險機構共完成51件案件的責任追究，問責180人。其中，非法集資類保險案件有所反彈，說明保險公司防范非法集資主體責任落實不力。”業內人士透露稱。
據了解，今年上半年，保險外部詐騙案件仍以保險金詐騙為主，主要集中在車險、意健險等領域，并呈現出三類特點。一是職業型欺詐手段更加復雜、隱蔽。“人傷黃牛”“訴訟黃牛”成為欺詐行為的主要群體，部分汽修廠、醫務人員、律師等參與協助詐騙，增大了保險機構和行業識別欺詐風險的難度。
“人傷黃牛”“訴訟黃牛”已成為“黃牛”中的全新“工種”，他們分別活躍在交通人傷事故的保險理賠、勞動爭議和機動車交通事故責任糾紛案件中。他們的運作鏈條是，一邊收取高額代理費甚至用少量資金買斷傷者的賠付，一邊通過造假向保險公司“獅子大開口”索賠，然后將大部分保險賠償金納入私囊。
二是信用保證保險等新業務領域的欺詐風險開始顯現。如南京某投資管理有限公司與某責任保險公司合作開展履約保證保險業務，涉嫌通過偽造抵押物他項權證對這家保險公司進行合同詐騙。
三是互聯網等新型渠道存在風險隱患。如陜西王某共在60多家保險公司投保270多份保單，保險金額累計3.66億元，其中互聯網渠道保單近百份，保額1.6億元。隨著互聯網保險崛起，保險欺詐場景由線下轉移到線上互聯網渠道。業內人士告訴記者，此前就有保險公司反映，在審核航班延誤險或航班取消險理賠案件過程中，發現相同班次重復投保、購買時間緊挨著的往返班次、購買人員相對較集中且利用相似手段反復購險索賠等疑點，有詐騙嫌疑。
多管齊下打擊保險詐騙
“案件風險的發生，既有外部原因，也有內部原因。”業內人士表示，近年來，各級監管部門不斷加強案件風險監管，初步形成了案件風險防控制度體系，行業案件風險總體可控。但也要看到，當前保險業面臨的風險因素日益復雜，風險防控的力度仍有待加強。
對此，監管部門表現出嚴懲不貸、絕不手軟的決心。從近年來監管部門風險防控的種種舉措來看，監管部門正在不斷完善案件管理制度體系，突出保險機構在案件風險防控中的主體責任，筑牢案件風險的內部防線，如要求保險公司董事會健全考核機制，將發案率、案件損失等風險性、合規性指標納入考核指標體系，將壓力層層傳遞直至基層機構。
在業內人士看來，案件風險防控是“放開前端”和“管住后端”的重要結合點，既落實企業風險管控責任，又發揮監管守住風險底線的作用。值得一提的是，保險案件風險評價也是“償二代”風險綜合評級的重要內容，從某種程度上來說，今后案件風險管理能力越強的保險公司，資本要求越低;反之，資本要求則越高。
值得一提的是，通過加強與地方司法部門的協同作戰，地方銀保監局已逐步建立起事前預防、事中遏制、事后打擊的反保險欺詐風險管控體系。
就在一個月前，在上海市司法局、銀保監局的密切配合下，上海公安機關歷經近一年的縝密偵查，一舉搗毀12個在上海市連續作案的“人傷騙保”犯罪團伙，共抓獲“人傷黃牛”等犯罪嫌疑人100多名，涉案金額近億元。這些“人傷黃牛”招攬誘騙交通事故傷者簽訂事故理賠代理協議，并伙同個別鑒定人虛構、夸大傷殘等級，勾結個別律師通過民事訴訟等方式騙取保險理賠金。
