據(jù)保險公司人士透露，保險業(yè)協(xié)會正在研究制定過渡期的方案，并將與規(guī)范一起發(fā)布。國壽、平安、太保、新華、同方全球、招商信諾、鼎誠人壽、橫琴人壽等均在為新舊定義銜接做準(zhǔn)備。
7月1日，重疾險定義修訂將停止面向社會公開征求意見。6月底，一波針對重疾險定義修訂的營銷熱潮已然來臨，“新版重疾險四降一限兩不保”、“甲狀腺癌今后不賠全額”、“7月1日之前再沒買就虧了”等等，類似言論在網(wǎng)絡(luò)和線下銷售中頻頻出現(xiàn)。
真實情況如何?重疾新定義對消費者有利還是對保險公司有利?賠付標(biāo)準(zhǔn)會否更嚴(yán)苛?
重疾險定義修改與公眾利益息息相關(guān)，證券時報記者對此進(jìn)行了摸底。
重疾更重引入輕癥調(diào)節(jié)
證券時報記者對比重疾新舊條款發(fā)現(xiàn)，新定義的主要變化有三個：一是規(guī)范定義的病種由25變28種;二是重疾的標(biāo)準(zhǔn)更“重”，對重疾需要達(dá)到的狀態(tài)指標(biāo)更細(xì)化;三是增加輕癥概念，對輕癥少量賠付，以平衡重疾定義收緊帶來的理賠減少。
在6大核心病種中，新定義在惡性腫瘤、腦中風(fēng)后遺癥、慢性腎功能衰竭前都加了“嚴(yán)重”二字，“急性心肌梗塞”改為“較重急性心肌梗死”。
整體而言，新版定義對大部分疾病描述增加了“嚴(yán)重”二字，對診斷指標(biāo)和保障范圍細(xì)化，這些修改可以減少理賠糾紛，但也讓重疾險更“重”。
重疾定義收緊，勢必帶來賠付的減少，為了彌補(bǔ)這一缺口，新版重疾定義引入輕癥概念，可謂“讓重疾的歸重疾，輕癥的歸輕癥”。
輕癥有3個，即輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死和輕度腦中風(fēng)后遺癥。其中最引人關(guān)注的是，“輕度惡性腫瘤”涵蓋了在“嚴(yán)重惡性腫瘤”定義中除外的甲狀腺癌、皮膚癌、交界性腫瘤等程度較輕的癌癥，輕癥可賠付不超過30%的保額。
4病種理賠更緊6病種變松
一位保險公司人士用“定義收緊，賠付放寬”來描述新定義下的重疾險。
重疾定義收緊，與賠付條件放寬同步進(jìn)行。對比新舊定義，有4種疾病的賠付條件更緊，6種疾病賠付偏松，5種疾病的賠付條件有緊也有松，10種疾病不變。
保險公司普遍認(rèn)為，新定義回歸了重疾的初衷，即病情嚴(yán)重、治療花費巨大的疾病才能被稱為重疾。
但也有人認(rèn)為，一直以來，是保險公司的銷售行為讓消費者產(chǎn)生了不合理的預(yù)期，是重疾糾紛的源頭，并不能全怪疾病定義太松，疾病定義寬松對消費者更有利。
很多人購買重疾險，希望罹患重大疾病的時候“確診即賠”，但殊不知，保險業(yè)的重疾定義與醫(yī)學(xué)意義上的重疾定義并不同。這中間產(chǎn)生很多誤導(dǎo)。太保壽險人士表示，為了避免消費者將其等同于醫(yī)學(xué)意義上的重疾定義，引起誤導(dǎo)，特將部分重疾病種名稱里添加“嚴(yán)重”二字，以示區(qū)分。
在理賠實踐中，保險公司真的會根據(jù)新定義的標(biāo)準(zhǔn)，“讓利于民”嗎?有人擔(dān)憂，新定義與2007年版相比，有地方變嚴(yán)了，有地方變得寬松，這會不會造成保險公司選擇性地增加賠付少的病種，讓未來的重疾險理賠更難?
這個現(xiàn)象，或許將通過保險公司的競爭來形成制約。新華保險相關(guān)部門人士表示，目前市場上重大疾病產(chǎn)品競爭比較充分，保險公司的疾病選擇會綜合考慮市場競爭、疾病長期風(fēng)險的可控性等。
舊保單理賠標(biāo)準(zhǔn)存爭議
在重疾定義修訂版征求意見稿的附則中提到，規(guī)范發(fā)布之日前已生效的重大疾病保險合同，保險公司應(yīng)按該保險合同約定做好相關(guān)服務(wù)工作。這給將來的賠付工作指出了方向，但又不十分明確。
比如，在舊保單中，冠狀動脈搭橋術(shù)要求實施開胸手術(shù)才能賠，但新保單只需要切開心包即可，因為在醫(yī)療實務(wù)中，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為主流治療方案。未來，如果舊保單按照舊定義，是否意味著這類手術(shù)只要不開胸，保險公司仍舊可以不賠?
根據(jù)2019年12月實施的《新健康險管理辦法》第23條，“被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。”也就是說，當(dāng)舊保單以通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診疾病了，保險公司也不得拒賠。
又如備受關(guān)注的甲狀腺癌，在舊定義下，甲狀腺癌并未在重疾險責(zé)任中除外，新定義下，甲狀腺癌I期或更輕分期歸為輕癥，賠付不高于保額30%。未來，如果舊保單客戶要求按照舊定義全額賠付，保險公司是否不得拒絕?
還有不少問題在路上。新規(guī)雖然要求“舊保單遵照舊合同約定”，但醫(yī)學(xué)技術(shù)每年都在發(fā)生變化。保險是長期責(zé)任，賠付也應(yīng)該合乎發(fā)展形勢。
證券時報記者采訪多位保險公司相關(guān)部門人士，不同保險公司對此態(tài)度不同。
太保壽險表示，對于新定義生效前的舊保單合同，將依據(jù)舊定義標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核賠，對于新定義生效后的新保單合同，將依據(jù)新定義標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核賠。
鼎誠人壽產(chǎn)品精算部負(fù)責(zé)人許景表示，實務(wù)操作中，保險公司會綜合考慮被保險人的實際情況、保險條款的責(zé)任范圍、現(xiàn)行醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況等因素，按照《規(guī)范》的指引，并結(jié)合行業(yè)的通常做法來做出理賠判斷。
同方全球人壽產(chǎn)品開發(fā)部總經(jīng)理季細(xì)軍認(rèn)為，根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的疾病，保險公司會認(rèn)可;在沒有特別規(guī)定的情況下，舊保單按原有的保險責(zé)任進(jìn)行賠付;在原有的重疾定義中“惡性腫瘤”并未將I期或更輕分期的甲狀腺癌除外。
招商信諾相關(guān)部門人士也表示，在新規(guī)定實施前購買的保單，只要舊保單不退，客戶希望按原條款理賠，保險公司是不可以拒賠的。
將出臺過渡期方案
據(jù)保險公司人士透露，保險業(yè)協(xié)會正在研究制定過渡期的方案，并將與規(guī)范一起發(fā)布。國壽、平安、太保、新華、同方全球、招商信諾、鼎誠人壽、橫琴人壽等均在為新舊定義銜接做準(zhǔn)備。
有不愿意透露姓名的保險公司人士呼吁，鑒于重疾新定義對重疾發(fā)生率也有影響，呼吁重疾定義修訂和新版重疾發(fā)生率表同時出臺，便于保險公司對產(chǎn)品進(jìn)行合理定價。
另外，他還呼吁建立重大疾病產(chǎn)品可保重大疾病和輕癥疾病病種庫。除了28種重疾和3種輕癥疾病之外，建議相關(guān)部門盡快建立和發(fā)布重疾產(chǎn)品其他種類的重大疾病和輕癥疾病的示范庫及示范釋義，以便保險公司及時對現(xiàn)有產(chǎn)品進(jìn)行調(diào)整和升級。
此外，還有公司呼吁，過渡期間老定義下的重疾產(chǎn)品可繼續(xù)銷售，以做好重疾定義在產(chǎn)品端的切換。
2020年并不是重疾險第一次面臨新舊規(guī)則銜接的問題。2007年，首版重大疾病保險定義及使用規(guī)范出臺時，也面臨著類似的過渡問題。當(dāng)時中國保險行業(yè)協(xié)會表示，對新老保單過渡問題不會制定具體細(xì)則，由各家保險公司與消費者協(xié)商解決。
2007版重疾定義下發(fā)后僅一周，信誠人壽(現(xiàn)中信保誠人壽)、中意人壽、合眾人壽和人保壽險4家保險公司做出了“從寬賠付”的承諾。
本次重疾定義大修后，是否會出現(xiàn)從寬賠付的聲音，值得保持關(guān)注。(潘玉蓉 鄧雄鷹 劉敬元)
